Trombocytopenie – úvod

Trombocytopenie je medicínský pojem používaný pro snížení počtu krevních destiček v krvi. Trombocyty (krevní destičky) jsou bezjaderné krevní buňky, které tvoří jeden z pilířů krevní srážlivosti.
Při krvácení, které je způsobeno porušením cévní stěny (při poranění nebo i samovolně při jiných onemocněních), dochází k aktivaci systému krevního srážení, jehož úkolem je vytvoření pevné krevní sraženiny v místě porušené cévy. Krevní destičky se tohoto děje účastní vytvořením tzv. primární krevní zátky. Ta vzniká přilnutím krevních destiček k cévnímu povrchu v místě poranění, dále pokračuje shlukováním dalších krevních destiček ksobě až k vytvoření málo pevné sraženiny. Tato primární zátka je potom zpevněna sítí vláken bílkoviny fibrinu, který vznikne po aktivaci druhého pilíře krevního srážení jako produkt na sebe navazujících enzymatických reakcí. Do této sítě jsou zachytávány i další krevní buňky – červené krvinky (erytrocyty).

Stanovení počtu trombocytů je součástí vyšetření krevního obrazu. Počty trombocytů, které jsou ve výsledku krevního obrazu uváděny jako normální, se mezi laboratořemi mohou mírně lišit, nejčastěji se pohybují v rozmezí 150-450×109/l (150-450 miliónů v 1 ml krve). Trombocytopenie je tedy snížení počtu krevních destiček pod tuto hranici.
Ke snížení počtu trombocytů může docházet z různých příčin. Může provázet jiná onemocnění např. leukémie, poruchy kostní dřeně, imunitní onemocnění, nebo může vznikat následkem užívání řady léků. Klinicky se trombocytopenie projevuje jako krvácení, často ale nemusí být příznaky vůbec žádné. Z klinického hlediska se trombocytopenie dělí podle závažnosti na lehkou (Tr >50×109/l), středně těžkou (Tr 20-50×109/l) a těžkou (Tr <20×109/l).

Klinické projevy – symptomy

Krvácivé projevy se vyskytují nejčastěji u těžké formy trombocytopenie, nemusí k nim ale docházet vždy. Při méně závažné trombocytopenii ke krvácivým projevům dochází častěji v případech narušení i druhé složky krevního srážení (tvorba fibrinogenu), nebo při dalších onemocněních (např. vředová choroba žaludku, děložní myomy atd.).

Nejtypičtější je kožně-slizniční typ krvácení, projevující se jako:

petechie – drobná krvácení zkrevních kapilár velikosti špendlíkové hlavičky, často splývající
sufuze, ekchymózy, hematomy – plošná kožní krvácení
snadná tvorba hematomů (modřiny)
epistaxe – krvácení znosu
krvácení z dásní
neúměrné krvácení po běžných kožních poraněních
krvácení do zažívacího traktu – krev ve stolici
krvácení do močového traktu – krev v moči
neúměrně těžké menstruační krvácení
výrazné krvácení během chirurgických výkonů

Někdy mohou být krvácivé projevy nevýrazné, zůstávají skryty. Projeví se např. až při podání nových léků (léky na ředění krve – Aspirin, antirevmatika, Warfarin) nebo v důsledku přidruženého onemocnění (některá nádorová onemocnění). Velmi závažná krvácení do centrálního nervového systému nejsou u trombocytopenie naštěstí častá.

Příčiny trombocytopenie

Příčin, které vedou k poklesu krevních destiček, je celá řada, mohou se i kombinovat. Na prvním místě je nejdůležitější odlišení falešné trombocytopenie (pseudotrombocytopenie). Ta vzniká v důsledku vzniku shluků trombocytů ve vyšetřovaném vzorku. Tyto shluky mohou vznikat v důsledku přítomnosti protilátek v krvi nebo i z technických důvodů (dlouhá doba od odběru po vyšetření vzorku). Automatický analyzátor krevního obrazu tyto shluky nerozpozná, trombocyty v nich obsažené nespočítá a vydá hodnotu destiček nižší, než je realita.
Příčiny trombocytopenie:
SNÍŽENÁ TVORBA TROMBOCYTŮ V KOSTNÍ DŘENI
– nádorová onemocnění kostní dřeně (leukémie, lymfomy, metastázy)
– zástava/pokles krvetvorby v kostní dřeni (dlouhodobá – aplastická anémie, vzácné vrozené formy trombocytopenie, přechodná chemoterapie, radioterapie)
– některé infekce (vč. HIV), toxiny, některé léky
– těžký alkoholismus
– nedostatek vitamínu B12
ZRYCHLENÁ DESTRUKCE, ZKRÁCENÍ ŽIVOTNOSTI TROMBOCYTŮ
– imunitně způsobené zrychlené odbourávání trombocytů v organismu zprostředkované protilátkami proti trombocytům (idiopatická trombocytopenie – ITP, jiné autoimunitní nemoci – revmatologické, polékové trombocytopenie, těžké infekce)
– neimunitně způsobený zrychlený zánik trombocytů
(diseminovaná intravaskulární koagulopatie – DIC, trombotická trombocytopenická purpura TTP, hemolyticko-uremický syndrom – HUS, některé léky)
– gravidita (rel. častá trombocytopenie, převážně lehkého stupně, nevýznamná)
SPLENOMEGALIE – ZVĚTŠENÍ SLEZINY
– slezina za normálních okolnosti působí jako „krevní filtr“, m.j. se účastní odbourávání opotřebovaných trombocytů. Při jejím zvětšení je tato funkce vystupňována, dochází ke zrychlenému odbourávání trombocytů, což vede k jejich většinou lehkému až středně těžkému poklesu. Splenomegalie provází řadu onemocnění (např. jaterní cirhózu, nádorová onemocnění vč. leukémií a lymfomů aj.)
NAŘEDENÍ KRVE – DILUCE
– trombocytopenie provází i výrazné krvácení (poúrazové nebo při velkých chirurgických operacích), které vyžaduje opakované transfúze červených krvinek a čerstvě zmražené plazmy. Trombocytopenie vzniká jako důsledek vyčerpání zásob trombocytů v organismu a zároveň nutnosti podávání infúzních roztoků a transfúzí. Stupeň trombocytopenie je odvislý od závažnosti krvácení a množství podaných transfúzí. Stav často vyžaduje podání transfúze krevních destiček.

Léčba

Pokud je to možné, je nejdůležitějším přístupem léčba základního onemocnění, které trombocytopenii vyvolalo. Jde např. o léčbu nádorových onemocnění, terapii autoimunitně podmíněných trombocytopenií postupy ovlivňujícími patologickou imunitu, léčbu infekčních komplikací, chirurgické řešení některých stavů. V případě idiopatické trombocytopenie je někdy potřebné odnětí sleziny – splenektomie. Speciální a komplexní léčebné přístupy vyžadují: diseminovaná intravaskulární koagulopatie, trombotická trombocytopenická purpura, hemolyticko-uremický syndrom.
Důležitým úkolem lékaře je posouzení spektra léků užívaných pacientem a snaha o vysazení těch léků, které mohou trombocytopenii přímo způsobovat, nebo dále zvyšují riziko krvácení (obecně léky užívané k „ředění“ krve).
V případě trombocytopenie saktivním krvácením nebo při velmi nízkých počtech trombocytů (<10-20×109/l) je nutné podání transfúze krevních destiček. Toho se využívá také u přechodných trombocytopenií těžkého stupně i vrámci prevence krvácení (např. po chemoterapii). Riziko samovolného krvácení výrazně stoupá při poklesu destiček na hodnoty <10×109/l. Další faktory jej mohou dále zvyšovat (např. hypertenze, některé léky, řada přidružených onemocnění, infekce atd.

Pokud dochází v důsledku krvácení k poklesu červených krvinek a chudokrevnosti, jsou potřebné i transfúze trombocytů.
U malé části pacientů (např. diseminovaná intravaskulární koagulace, trombotická trombocytopenická purpura) stěžkou trombocytopenií může jít o akutní, život ohrožující stav, který vyžaduje urgentní a komplexní léčbu.
V případech lehkého stupně trombocytopenie, kde není ovlivnění základní příčiny možné, nebo není třeba, je vhodné vzhledem k nízkému riziku spontánního krvácení počty krevních destiček pouze sledovat. V případě nutnosti provedení chirurgického výkonu u trombocytopenických pacientů je třeba konzultovat hematologa, který na základě typu plánovaného zákroku, hladiny trombocytů a příčiny trombocytopenie rozhodne o příp. přípravě před výkonem. Někdy je nutné i podání transfúze trombocytů.

Vyšetření, testy

Základním vyšetřením při podezření na trombocytopenii je vyšetření krevního obrazu. Jde o běžné, základní laboratorní vyšetření. Na základě krevního obrazu lékař posoudí, zda jsou přítomny případné abnormality i v počtech ostatních krvinek (bílé a červené krvinky). Základní krevní obraz v dnešní době již často nabízí i vyšetření objemu krevní destičky, který může být pro lékaře vodítkem v dalším vyšetřování. Pokud je trombocytopenie při vyšetření prokázána, musí být proveden krevní nátěr a jeho mikroskopické vyšetření. Vyšetření krevního nátěru odhalí případné shluky krevních destiček (pseudotrombocytopenie), posoudí také zastoupení jednotlivých druhů bílých krvinek, může napomoci k odhalení krevních nemocí, jakými jsou leukémie, nebo i vzácných parazitárních infekcí.
Dalším velmi důležitým vyšetřením pacienta s trombocytopenií je klinické vyšetření lékařem, ke kterému patří dobře odebraná anamnéza se zaměřením na krvácivé projevy, a také fyzikální vyšetření s posouzením přítomnosti projevů krvácení na kůži, sliznicích, ve stolici, ale také vyšetření všech základních orgánových systémů, vč. pohmatu sleziny a jater. Na základě informací z výše uvedených základních vyšetření může lékař ordinovat další vyšetření (laboratorní, zobrazovací, punkce kostní dřeně atd.). U pacientů strombocytopenií je vždy na místě zvážit posouzení stavu hematologem.

Kdy vyhledat lékaře?

při vzniku typických petechií na kůži
při nálezu krve v moči, ve stolici
v případě spontánní tvorby modřin
při jiných abnormálních krvácivých projevech

Režim u pacientů s trombocytopenií

V případě nízkého počtu krevních destiček se nedoporučuje užívat léky jako aspirin, které ovlivňují funkce krevních destiček, dále léky užívané k „ředění krve“ u pacientů po prodělané žilní trombóze. Nadměrné užívání alkoholu je rovněž nevhodné. Vzhledem ke zvýšenému riziku krvácení by měl být upraven i pohybový režim s omezením aktivit s vysokým rizikem poranění vč. kontaktních sportů. Individuální doporučení by měl dát vždy lékař s ohledem na počty krevních destiček, chronickou léčbu pacienta a další případná onemocnění.

MUDr. Antonín Hluší

Hemato-onkologická klinika FN Olomouc