Příčiny trombocytopenie v těhotenství

Trombocytopenie v průběhu těhotenství je poměrně častým nálezem. Setkáváme se s ní u 8-10 % těhotných. Lehká forma trombocytopenie je častá v průběhu třetího trimestru a v termínu porodu.
Příčiny trombocytopenie u těhotných jsou jednak onemocnění nezávislá na graviditě, ale také trombocytopenie provázející onemocnění specifická pro těhotenství. Některá jsou benigní, např. gestační trombocytopenie, ale často pokles počtu destiček provází závažné stavy, u kterých je nutná rychlá diagnostika a terapie. Jedná se např. o preeklampsii, HELLP syndrom nebo diseminovanou intravaskulární koagulopatii.

Pseudotrombocytopenie

Pseudotrombocytopenie je falešně nízký počet destiček diagnostikovaný in vitro, který neodpovídá skutečnému počtu destiček v krvi. Důvodem je shlukování destiček ve zkumavce. Nejčastější příčinou shlukování je přítomnost protilátek závislých na protisrážlivém roztoku – EDTA. Shluky destiček lze prokázat prohlédnutím nátěru periferní krve v mikroskopu. Počet destiček se pak stanoví vyšetřením krve odebrané do jiného protisrážlivého roztoku.

Gestační trombocytopenie

Vyskytuje se asi u 7 % těhotných žen v III. trimestru. Jedná se většinou o lehkou formu trombocytopeniie s hodnotami destiček kolem 110-150×109/l. Počet krevních destiček je před nebo na začátku těhotenství normální. Gestační trombocytopenie nezvyšuje riziko krvácení. Tato forma trombocytopenie se neléčí, pravidelně se sleduje počet trombocytů.

Imunitní trombocytopenie (ITP)

Imunitní trombocytopenická purpura je autoimunitní onemocnění, u kterého vzniká trombocytopenie v důsledku zvýšené destrukce a nedostatečné tvorby krevních destiček. V graviditě se vyskytuje méně často než gestační trombocytopenie. Většinou se jedná o ženy, které měly diagnostikovanou ITP již v době před graviditou a trombocytopenie bývá přítomna již v I. trimestru. Diagnóza se stanovuje vyloučením ostatních příčin trombocytopenie. Průběh může být asymptomatický, ale trombocytopenie může být i těžká, provázená slizničním nebo kožním krvácením. Vzhledem k průchodu trombocytárních protilátek placentární bariérou se zvyšuje riziko trombocytopenie a krvácení i u plodů matek s ITP.

Trombotické mikroangiopatie (TMA)

Jedná se o skupinu závažných onemocnění, které ohrožují život matky i plodu. Patří sem trombotická trombocytopenická purpura, poporodní hemolyticko-uremický syndrom, akutní steatóza jater, preeklampsie a HELLP syndrom.

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP)

TTP je definovaná jako těžké multisystémové onemocnění, které se projevuje pěticí příznaků: hemolytickou anemií (anemie způsobená předčasným rozpadem červených krvinek) trombocytopenií, neurologickými projevy, poruchami funkce ledvin a horečkou. Většinou nejsou přítomné všechny příznaky, ale anemie a trombocytopenie jsou přítomny u všech pacientů.

Poporodní hemolyticko-uremický syndrom (HUS)

HUS je kombinací hemolytické anemie, trombocytopenie a různého stupně poškození ledvin. HUS se může projevit u žen v souvislosti s těhotenstvím.

Akutní steatóza jater v těhotenství (AFLP)

Jedná se o vzácné onemocnění, které se vyskytuje výhradně v těhotenství, nejčastěji ve III. trimestru. Projevuje se bolestí v pravém podžebří, nechutenstvím, zvracením, únavou a zhoršující se žloutenkou. Ve výsledcích laboratorního vyšetření nacházíme zvýšené hladiny jaterních testů, minerální rozvrat, anemii a trombocytopenii.

Preeklampsie

Preklampsie je charakterizována trojicí příznaků: vysokým krevním tlakem, nálezem bílkoviny v moči a otoky. Vyskytuje se pouze v těhotenství, nejčastěji ve III. trimestru gravidity. Trombocytopenie se vyskytuje u 50 % těhotných žen s preeklampsií.

HELLP syndrom (H-hemolýza, EL-elevace jaterních enzymů, LP-snížený počet krevních destiček)
HELLP syndrom se objevuje u 10-30 % žen s těžkou preeklampsií, ale může se manifestovat i jako samostatná jednotka. Vyskytuje se na konci II. a v průběhu III. trimestru. Dominujícím příznakem je bolest v pravém podbřišku způsobená poškozením jater. Dále jsou přítomny hemolytická anemie, zvýšené hladiny jaterních enzymů a trombocytopenie.

Diseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC)

Nejedná se o samostatné onemocnění, ale o syndrom, který má svoji vyvolávající příčinu. V porodnictví jsou těmito vyvolávajícími příčinami např. preeklampsie, sepse, předčasné odloučení placenty, embolie plodovou vodou a syndrom mrtvého plodu. Trombocytopenie je různě těžká a průběh onemocnění záleží na vyvolávající příčině. Může mít velmi těžký průběh s krvácením.

Antifosfolipidový syndrom (APS)

APS je charakterizovaný přítomností heterogenní skupiny protilátek proti fosfolipidům. Výskyt těchto protilátek je spojován s vyšším rizikem vzniku hluboké žilní trombózy v těhotenství, opakovanými těhotenskými ztrátami a pozdními těhotenskými komplikacemi (HELLP syndrom, preeklampsie).
Trombocytopenie bývá zpravidla mírnějšího stupně.

Výše uvedený přehled není z hlediska možných příčin trombocytopenie v těhotenství vyčerpávající. Pokles krevních destiček provázejí také četná virová onemocnění, poruchy výživy, autoimunitní onemocnění, vyvolávající příčinou trombocytopenie může být také onemocnění kostní dřeně, užívání léků atd. I když se často jedná o náhodný laboratorní nález a trombocytopenie je klinicky nezávažná, při velkém nebo náhlém poklesu počtu krevních destiček je potřeba co nejrychleji vyloučit možné skryté onemocnění, a to podrobným klinickým a laboratorním vyšetřením. Vhodná je také konzultace hematologa.

MUDr. Laura Adámková
Ústav klinické hematologie FN Ostrava