Očkování dětí s ITP, které podstoupí, nebo podstoupily, splenektomii

V dětském věku je splenektomie považována za poslední alternativu léčby ITP. Přistupuje se k ní v případě, že ostatní možnosti léčby selhaly a pacient má výrazné krvácivé projevy, které snižují kvalitu jeho života.
Slezina je důležitý orgán, který funguje jako filtr odstraňující nejen staré a poškozené krevní buňky, ale také v těle cirkulující mikroorganismy. Tato její funkce je významná zejména při odstraňování opouzdřených patogenů, mezi něž patří pneumokok, meningokok a haemophilus.
MUDr. Veronika Fiamoli, Ph.D.
FDN Brno

Pacienti, kterým musela být odstraněna slezina, mají oproti zdravým lidem výrazně vyšší riziko rozvoje infekce způsobené výše uvedenými bakteriemi a navíc je toto riziko u dětí vyšší než u dospělých.
Z tohoto důvodu jsou všichni pacienti, kteří mají podstoupit, nebo již podstoupili splenektomii, očkováni proti Streptoccocus pneumonie, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae a také chřipce. Chřipku sice nezpůsobuje opouzdřený patogen, nicméně infekce virem chřipky vede k závažnému poškození respirační sliznice, což umožňuje invazi dalších patogenů.

U pacientů s ITP, kde je splenektomie plánovaným, nikoliv akutním operačním výkonem, se základní vakcíny aplikují minimálně 14 dní před operací, protože postoperační vakcinace je mnohem méně účinná.
Níže jsou uvedena jednotlivá očkovací schémata.

1. Očkování proti pneumokokům

V rámci očkování proti pneumokokům existují 2 vakcíny: konjugovaná a polysacharidová. Konjugovaná vakcína je více účinná než vakcína polysacharidová. Konjugovaná vakcína Prevenar chrání proti 13 sérotypům a může být aplikována dětem od 6 týdnů, polysacharidová vakcína poskytuje ochranu proti 23 sérotypům a lze ji aplikovat dětem starším 2 let. Ideální očkovací schéma zahrnuje jednu dávku konjugované vakcíny a následně v odstupu nejméně 8 týdnů jednorázovou aplikaci polysacharidové vakcíny, aby se pokrylo co nejširší spectrum sérotypů. Limitací konjugované vakcíny je cena, kterou pacient musí doplatit, chce-li jí být naočkován. V případě, že jsou pacienti naočkováni pouze polysacharidovými vakcínami, doporučuje se po minimálně pěti letech jednorázové přeočkování. U konjugovaných vakcín není přeočkování nutné.
Stanovení titru vytvořených protilátek k posouzení míry ochrany proti pneumokokovým onemocněním a nutnosti revakcinace má jen omezenou výpovědní hodnotu.

2. Očkování proti meningokokovi

Konjugované tetravalentní vakcíny, které poskytují ochranu proti séroskupinám A, C, W135, Y, jsou ideální volbou pro splenektomované pacienty. Méně vhodnou, ale levnější alternativou jsou vakcíny, které chrání pouze proti séroskupině C. Při očkování se aplikují 2 dávky v odstupu 2 měsíců. Přeočkování za 5 let je doporučováno u dětí ve věkovém rozmezí mezi 5-18 lety. V lednu 2013 byla v Evropské unii, a tudíž i v České republice, registrována vakcína proti séroskupině B. V České republice zatím není vakcína fyzicky dostupná. Očkování touto vakcínou by mělo být ale možné v průběhu prvního čtvrtletí roku 2014 a mělo by být součástí očkování pacientů po splenektomii. Vakcína je určena pro všechny věkové skupiny od 2 měsíců věku. Kojencům ve věku od 2-5 měsíců se podávají 3 dávky v odstupu 1 měsíce, starším dětem 2 dávky v odstupu 2 měsíců. U dětí mladších 2 let se primární imunizace doplňuje ještě o booster dávku ‒ přeočkování.

3. Očkování proti haemophilu

Očkování proti haemophilu zahrnuje pouze jednorázovou aplikaci vakcíny intramuskulárně (do svalu). Přeočkování zde není nutné.

4. Očkování proti viru chřipky

Protichřipková vakcína se podává každý rok v podzimním období ‒ v předstihu před začátkem chřipkové epidemie. Pro očkování pacientů po splenektomii jsou vhodnější vakcíny štěpené nežli vakcíny subjednotkové.

5. Očkování proti jiným patogenům

Mezi další očkování pacientů po splenektomii patří očkování proti klíšťové meningoencefalitidě, virovým hepatitidám A, B, popřípadě proti černému kašli či neštovicím. Obecně lze říci, že nebyla pozorována vyšší náchylnost splenektomovaných pacientů k těmto infekcím, či jejich horší a závažnější průběh ve srovnání se zdravými jedinci. Indikace těchto očkování se proto u pacientů po splenektomii neliší proti běžné populaci.

Všichni splenektomovaní pacienti by měli mít “Průkaz pacienta s porušenou nebo zaniklou funkcí sleziny”, který byl letos vydán Společností infekčního lékařství a Českou vakcinologickou společností. V tomto průkazu jsou uvedeny nejen osobní údaje pacienta, antibiotika, která by měl užívat při infektech, ale také podrobné záznamy o proběhlém očkování.

Dětští pacienti s ITP po prodělané splenektomii by neměli být očkováni u svého obvodního lékaře, ale na specializovaných pracovištích – Infekčních klinikách či odděleních. Pravidelné sledování infekcionistou mimo očkování není nutné.