Možnosti prevence infekčních komplikací po splenektomiiLéčba imunitní trombocytopenie (ITP)

Slezina je orgán, který v organismu plní důležitou úlohu v zajištění obranyschopnosti, zvláště proti bakteriálním infekcím. V dospělosti není ale pro život nezbytná. Chirurgické odnětí sleziny (splenektomie) se provádí nejčastěji v důsledku traumat, v rámci léčby hematologických onemocnění, při přítomnosti nádorového onemocnění či jakou součást větších chirurgických výkonů.
MUDr. Antonín Hluší, Ph.D.
Hemato-onkologická klinika FN Olomouc
Slezina je orgán, který v organismu plní důležitou úlohu vzajištění obranyschopnosti, zvláště proti bakteriálním infekcím. V dospělosti není ale pro život nezbytná. Chirurgické odnětí sleziny (splenektomie) se provádí nejčastěji v důsledku traumat, v rámci léčby hematologických onemocnění, při přítomnosti nádorového onemocnění či jakou součást větších chirurgických výkonů. Funkce sleziny je v lidském imunitním systému komplexní, mezi její důležité funkce patří mechanická filtrace, která zabraňuje bakteriím přítomným v krvi v dalším šíření, rozpoznávání patogenů, aktivace bílých krvinek a podíl na produkci protilátek. Po splenektomii jsou pacienti vystaveni zvýšenému riziku závažných infekcí způsobených opouzdřenými (enkapsulovanými) bakteriemi, které jsou právě při mechanické filtraci odstraňovány zcirkulace.
Většina závažných infekcí u pacientů po splenektomii je způsobena opouzdřenými bakteriemi Streptococcus pneumoniae (pneumokok), Haemophilus influenze a Neisseria meningitidis (meningokok), méně časté jsou jiné druhy streptokoků, salmonely, enterokoky, pseudomonády. Vzácně se vnašich podmínkách vyskytující plazmodiózy nebo babesióza.
Závažné akutní infekce, potenciálně život ohrožující, představují hlavní dlouhodobé riziko u pacientů po splenektomii. Takováto infekční komplikace je označována jako postsplenektomický septický stav nebo jako OPSI (z anglosaské literatury – Overwhelming Postsplenectomy Infection) a může mít velmi rychlý klinický průběh. Asi v50 % případů probíhá zpočátku pod obrazem pneumonie nebo meningitidy. Počáteční příznaky mohou být mírné a nespecifické, infekce se zpočátku může projevovat chřipkovými příznaky, horečkou, zvracením, nevolností, bolestmi hlavy, bolestmi svalů, břicha, zažívacími potížemi, průjmem. Uvedené příznaky ale mohou velmi rychle přejít do stadia septického šoku spoklesem tlaku, zástavou močení, krvácivými projevy při diseminované intravaskulární koagulaci. Pokročilá infekce je spojena svelmi vysokou úmrtností. Údaje o ročním výskytu infekcí se v literatuře značně různí, pohybují se od 0,23 do 4,3 %, v dětské populaci jsou zřetelně vyšší. Největší výskyt infekčních komplikací je pozorován během prvních 2 let po splenektomii.
Vzhledem kuvedeným rizikům a prognóze postsplenektomických infekčních komplikací je nutno využít všech dostupných prostředků, jak jejich vzniku zamezit, nebo snížit rozsah jejich následků.

Edukace pacientů

Pacienti po splenektomii musejí být lékařem správně poučeni o závažnosti zvýšeného rizika infekčních komplikací po SE, včetně infekcí cestovatelských. Nemocní musejí být poučeni o nutnosti neprodleného vyhledání lékařské pomoci a zahájení antibiotické léčby při prvních známkách horečnatého onemocnění. Uvedené platí rovněž vpřípadě, že dojde kpokousání psem nebo jiným zvířetem. Pacientům po splenektomii by měla být vydána informační kartička súdaji o splenektomii, významnými medicínskými skutečnostmi a skontaktním číslem na pracoviště, kde je pacient sledován. O provedené splenektomii musí nemocný informovat též nové ošetřující lékaře včetně stomatologů. V případě cestování je doporučeno vyhnout se destinacím svýznamným rizikem malárie či babesiózy, ev. musí být zajištěna adekvátní chemoprofylaxe a dodržování prevence bodnutí hmyzem.

Vakcinace – imunoprofylaxe

Velmi důležitým faktorem vprevenci OPSI je vakcinační strategie. Proti nejčastějším původcům sepse u splenektomovaných pacientů je dostupné očkování. U pacientů po SE je jednoznačně doporučena vakcinace protipneumokokovou vakcínou (Streptococcus pneumoniae), protihemofilovou vakcínou (Haemophilus influenzae) a protimeningokokovou vakcínou (Neisseria meningitidis). Vakcinace proti jednotlivým patogenům spočívá v podání jedná dávky vakcíny od každého druhu. U protipneumokokové vakcíny je doporučena revakcinace po 5 letech, v případě imunitně oslabeného jedince častěji. Dále je u pacientů po splenektomii doporučena každoroční vakcinace proti chřipce. Hlavním důvodem pro toto očkování je riziko sekundární bakteriální infekce dýchacích cest při chřipkovém onemocnění.
Vakcinaci je nejvhodnější provést před splenektomií (minimálně dva týdny). V případě, že není možné uvedený interval dodržet, musí být imunizace provedena co nejdříve po ukončení rekonvalescence zoperačního zákroku. Dosud neimunizovaní jedinci by měli vakcinaci podstoupit při nejbližší příležitosti. U nemocných léčených imunosupresivní léčbou nebo radioterapií je zdůvodu nižší protilátkové odpovědi doporučeno provedení vakcinace za 3 až 6 měsíců po ukončení léčby. Toto období je překlenuto preventivním podáváním antibiotik.
Vakcinace pouze významně snižuje riziko vzniku obávaných infekčních komplikací, absolutně ale jejich výskytu rozhodně nezabrání. Příznaky horečnatých infekcí by proto neměly být vžádném případě podceňovány ani u jedinců po vakcinaci.

ATB prevence – chemoprofylaxe

Další možností vedoucí ke snížení rizika vzniku postsplenektomických infekcí je preventivní podání antibiotik (ATB). Dlouhodobé podávání ATB profylaxe je ale sporné zdůvodu možného rozvoje nesnášenlivosti na ATB, selekce rezistentní mikrobiální flóry a též kvůli dosud vědecky jednoznačně neověřeného přínosu tohoto postupu. Ani dlouhodobé preventivní užívání ATB spolehlivě nezabrání vzniku infekce.
ATB prevence je doporučována hlavně vrežimu spohotovostní dávkou ATB nebo po časově omezenou dobu (např. 1 rok po SE). Režim spohotovostní dávkou spočívá ve vybavení pacienta léčebnou dávkou ATB, kterou nemocný začne užívat ihned při prvních příznacích infekčního onemocnění. Používá se nejčastěji ko-amoxicilin 625 mg po 8 hodinách, případně cefuroxim 500 mg po 12 hodinách. Uvedený režim musí být vždy spojen snáležitým poučením pacienta sokamžitou lékařskou návštěvou. Zásobní léky musejí být pravidelně vyměněny před ukončením expirační doby.
Rozhodnutí o podávání dlouhodobé nebo celoživotní ATB profylaxe by mělo být vždy individuální na základě zhodnocení klinického stavu pacienta, přidružených nemocí, případné imunosupresivní léčby a schopnosti tvořit dlouhodobé protektivní protilátky po vakcinaci. U dlouhodobé ATB profylaxe se nejčastěji doporučuje použití penicilinu v250 mg po 12 hodinách, u alergických pacientů se užívají makrolidová ATB. Některá pracoviště používají léky se širším spektrem.