Léčba imunitní trombocytopenie (ITP)

Hematologové mají k dispozici několik různých modalit současně, které mohou zvýšit úspěch léčby: kortikoidy, azathioprin, cyklofosfamid, cyklosporin, danazol, gamaglobulin, mykofenolát mofetil, rituximab, splenektomii, vinka alkaloidy, TPO mimetika (léčba dostupná pouze v centrech vysoce specializované hematologické péče).

Kortikoidy?

U nově diagnostikovaných pacientů je léčba zahajována kortikoidy, které potlačují (suprimují) imunitní systém. Suprese imunitního systému může totiž vést ke snížení tvorby protilátek proti trombocytům a ke zvýšení počtu krevních destiček i jeho setrvání následně po ukončení léčby kortikoidy. Používá se
většinou prednison, dexametazon (tablety), Solu- -Medrol, Dexona (infuze); případně jiný kortikosteroid.

Obecně jsou kortikoidy podávány pouze pár týdnů, neboť dlouhodobé podávání může vést k výskytu závažných nežádoucích účinků – podrážděnosti, poruch spánku, žaludeční nevolnosti, zvýšené chuti k jídlu, nárůstu hmotnosti, zvýšení hladiny cukru v krvi, až vzniku druhotného diabetu, zvýšení tlaku krve, zadržování tekutin a sklonu k otokům, řídnutí kostí (osteoporóze), akné atd.

Intravenózní (nitrožilní) gamaglobulin (IVIG)?

Jde o tekutý koncentrát protilátek purifi kovaný z plazmy (tekuté části krve bez obsahu červených krvinek) od zdravých dárců. Tyto aplikované protilátky vytěsní vlastní proti trombocytům namířené protilátky na vazebních místech trombocytů a zabrání jejich destrukci ve slezině. Léčba IVIG umožňuje poměrně rychlé (24 až 48 hodin) zvýšení počtu krevních destiček. Jde však o krátkodobý efekt. Léčba by se měla opakovat cca po 2-3 týdnech, dokud nedojde ke zlepšení.
Nitrožilní infuze probíhá několik hodin, 1 až 5 dní. Někteří pacienti léčení pomocí vysokých dávek IVIG trpí nevolností, zvracením, bolestmi hlavy, horečkou a spíše vzácně aseptickou meningitidou či alergickými reakcemi. Tuto léčebnou modalitu lze využít v těhotenství.

Monoklonální protilátky?

Rituximab (Mabthera®) není pro léčbu ITP schválen, nicméně poměrně široce využíván. Redukuje počet B buněk (zástupců bílé krevní řady) ve vašem těle, a tím se mění charakter T buněk (jiných zástupců bílé krevní řady). Rituximab snižuje obecně počet B buněk se specifickým receptorem zvaným CD 20. O léčbě rituximabem trvá organismu zhruba rok, než nahradí odstraněné B buňky, a umožní tak imunitnímu systému správnou produkci protilátek, což má za následek sníženou obranyschopnost. Rituximab se podává intravenózně.
Mezi infuzní reakce, kterými trpí asi 7 % pacientů, patří bolesti hlavy, třes, horečka a nespecifické bolesti reakce s rizikem rozvoje anafylaktického šoku. Jen velmi malá část pacientů trpí těžkou anémií.

Jiná imunosupresiva?

Dalšími často využívanými léky v léčbě ITP jsou: cyklofosfamid, cyklosporin či azathioprin; dva posledně jmenované lze použít i v těhotenství. Splenektomie (odstranění sleziny)? Slezina je hlavní místo produkce protilátek proti destičkám a místem zániku. Lékař vám ji navrhne tehdy, jsou-li bez efektu léčebné možnosti 1. a 2. linie. Doporučuje se odložit splenektomii minimálně 6 měsíců od stanovení diagnózy (lépe až po roce). Ač jde o velmi účinnou metodu z hlediska remise, je splenektomie spojena jak s rizikem operačních komplikací, tak se zvýšenou náchylností k infekcím. Před splenektomií je rovněž záhodno podstoupit očkování (hepatitida B, A, C; meningokok A, C; pneumokok, hemofi lus B)a 6-12 měsíců po zákroku, délka není jednotná, preventivně užívat penicilinová antibiotika.
Splenektomii lze v případě nutnosti provést i ve druhém semestru těhotenství.

TPO mimetika (agonisté trombopoetinového receptoru, růstové faktory pro krevní destičky)?

V případě ITP byla rovněž prokázána nepřiměřeně snížená hladina růstového faktoru pro tvorbu zárodečných buněk – trombopoetinu. Tento poznatek vedl k vývoji nových léků, tzv. TPO mimetik, agonistů trombopoetinového receptoru, které stimulují zárodečné buňky, a akcelerují tak produkci krevních destiček v kostní dřeni. Jejich vysokého léčebného efektu lze využít v případě nedostatečné odpovědi na imunosupresivní léčbu u pacientů, kteří nemohou či nechtějí podstoupit splenektomii, nebo u nich splenektomie selhala. Možnost této léčby je omezena na tzv. centra vysoce specializované hematologické péče s možností aplikace přípravků romiplostim (Nplate®) a eltrombopag (Revolade®). Romiplostim je roztok, který se aplikuje podkožně jednou týdně. V případě dosažení stabilního počtu krevních destiček po podávání romiplostimu vám lékař navrhne možnost svépomocné aplikace v domácím prostředí. Eltrombopag je tableta, která se užívá jednou denně. U eltrombopagu je nutné sledovat jaterní testy a, vzhledem k jeho interakcím s některými potravinami či léky, během užívání je třeba dodržovat dietní doporučení a informovat hematologa o veškeré dalšíužívané léčbě. U obou přípravků se dávky titrují dle počtu krevních destiček. Obecně je jejich snášenlivost vynikající s možností záměny jednoho za druhý v případě nedostatečné odpovědi.

Detailnější informace získáte na webových stránkách www.trombocytopenie.cz, jejichž prostřednictvím můžete rovněž směřovat své další dotazy odborníkům.

MUDr. Olga Černá
Interní hematologická klinika,
Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha