Kortikosteroidy v léčbě imunitní trombocytopenie

Imunitní trombocytopenie (ITP) je získané, imunologicky podmíněné onemocnění charakterizovanéizolovaným poklesem počtu krevních destiček.
MUDr. Antonín Hluší, Ph.D.
Hemato-onkologická klinika FN Olomouc
Imunitní trombocytopenie (ITP) je získané, imunologicky podmíněné onemocnění charakterizované izolovaným poklesem počtu krevních destiček. Dominantním klinickým projevem bývají krvácivé projevy na kůži a sliznicích, jejich výskyt s hloubkou trombocytopenie narůstá. Mnohdy ale onemocnění probíhá bez příznaků a snížené počty trombocytů jsou zachyceny při vyšetření krevního obrazu náhodně.

K poklesu krevních destiček dochází v důsledku zrychleného zániku trombocytů (velmi často ve slezině), který je podmíněn imunologickými mechanismy; podílí se na něm protilátky proti trombocytům, přímá destrukce destiček cytotoxickými T-lymfocyty, významnou úlohu ale hraje i narušená tvorba destiček v kostní dřeni při relativním nedostatku hormonu trombopoetinu. Pro onemocnění v dětském věku je typický akutní průběh a často spontánní odeznění onemocnění, u dospělých probíhá onemocnění často chronicky.

V léčbě onemocnění se používají na prvním místě léky, které vedou k zastavení tvorby protilátek a potlačení imunologických mechanismů vedoucích k destrukci krevních destiček (imunosupresivní léky). V případě jejich neúčinnosti nebo výskytu významných vedlejších účinků je zvažováno odnětí sleziny (splenektomie). U pacientů, u kterých uvedené postupy nevedou k léčebné odpovědi, lze v léčbě použít nové léky označované jako agonisté trombopoetinového receptoru.

Před zahájením léčby lékař musí důsledně zvážit poměr rizika krvácivých komplikací a nežádoucích účinků léčby s důrazem na zachování dobré kvality života pacientů. Cílem léčby ITP je na prvním místě zabránění vzniku krvácení. Cílovou hodnotou počtu destiček je většinou dosažení počtu alespoň nad 50×109/l.
Kortikosteroidy jsou základním imunosupresivním lékem. Představují nejčastější způsob léčby u pacientů s ITP, u dospělých pacientů jsou používány jako první léčebný postup po stanovení diagnózy u většiny nemocných.

Mechanismus jejich účinku u ITP působí na více úrovních: blokují tvorbu protidestičkových protilátek, snižují odstraňování destiček s již navázanými protilátkami v imunitním systému, stabilizují buněčné membrány, zvyšují i tvorbu krevních destiček v kostní dřeni.

V léčbě ITP se nejčastěji používá prednison (Prednison), méně často methylprednisolon (Medrol), ve formě tablet v dávce 1 mg/kg/den. Plná počáteční dávka se většinou podává 3-4 týdny do dosažení vzestupu počtu trombocytů nebo do výskytu nežádoucích účinků. Po tomto období se dávka léku pozvolna snižuje během několika týdnů, až je dosaženo tzv. udržovací dávky. U velké části pacientů, kde je léčba kortikoidy úspěšná, dochází k vzestupu krevních destiček během prvních dvou týdnů léčby. V případech, kdy nedojde k dostatečnému vzestupu počtu trombocytů do 4 týdnů od zahájení léčby, je šance na pozdní odpověď malá a významně roste riziko nežádoucích účinků.

Vzestup počtu trombocytů lze na počátku onemocnění při léčbě prednisonem očekávat asi u 70 % pacientů, u větší části z nich ale počty destiček po snížení dávky nebo vysazení kortikoidů opět klesají. Dlouhodobá léčebná odpověď (remise) trvá u dospělých pacientů pouze u 10-20 % léčených.

Alternativou k uvedené léčbě prednisonem může být použití jiného kortikosteroidu – dexamethasonu, který se podává perorálně ve čtyřdenních cyklech, které se po 2 až 4 týdnech několikrát opakují.
V naléhavých případech s velmi nízkými počty trombocytů nebo významnými projevy krvácení se kortikosteroidy podávají ve vysokých dávkách nitrožilně ve formě infuze. Pro tento způsob léčby se používá injekční methyprednisolon (Solu-Medrol) v dávce až 1 000 mg/den po dobu několika dnů. Tento způsob léčby vede k rychlejšímu vzestupu počtu krevních destiček. Další léčba většinou pokračuje podáváním kortikosteroidů ve formě tablet.
Kortikosteroidy lze použít i v rámci kombinované léčby s jinými imunosupresivními přípravky.
Spektrum možných vedlejších účinků kortikosteroidů je hodně široké a mezi jednotlivými preparáty se významně neliší. Léčba delší než 6 měsíců riziko jejich výskytu výrazně zvyšuje a při použití vyšších dávek se vedlejší účinky vyskytují pravidelně.

Kortikosteroidy potlačují imunitní reakce a vedou ke zvýšení náchylnosti vůči bakteriálním, plísňovým, virovým i parazitárním infekcím, zpomalují též hojení ran. Mohou vést ke vzniku cukrovky nebo ke zhoršení již existujícího onemocnění. Na úrovni nervového systému mohou způsobovat nespavost, točení nebo bolesti hlavy, pohybový neklid, pocity euforie nebo naopak deprese. Nežádoucí účinky na oči mohou vést ke zvýšení nitroočního tlaku, vzniku zeleného i šedého zákalu. V zažívacím traktu mohou vyvolat vznik vředové choroby, krvácení do žaludku nebo střeva, mohou vést k podráždění slinivky.
Užívání kortikoidů může ale vést též k zastření příznaků náhlé příhody břišní. Z metabolických poruch se mohou vyskytnout otoky, snížená hladina draslíku, zvýšená hladina krevních tuků, velmi častý je přírůstek na váze, náchylnost k obezitě a vzniku tzv. cushingoidního obličeje (vzhled otylé tváře). U pohybového ústrojí mohou kortikoidy vyvolat svalovou slabost, osteoporózu nebo tzv. aseptickou kostní nekrózu. U dětí vedou k útlumu růstu. Kortikoidy mohou vést rovněž ke vzniku kardiovaskulárních komplikací, jako je hypertenze, porucha srdečního rytmu, městnavá srdeční slabost, zvyšují i riziko trombotických komplikací. Z kožních komplikací je relativně častý vznik akné nebo kožní atrofie.
Vzhledem k uvedeným možným nežádoucím účinkům léčby kortikoidy je doporučena monitorace vzniku osteoporózy (denzitometrie) a její případná léčba, resp. prevence. Během terapie lékař pravidelně sleduje hladinu krevního cukru a důležitých minerálů. Samozřejmostí je preventivní podávání léků zabraňujících vzniku vředové choroby v zažívacím traktu. Všechny infekční komplikace musejí být správně diagnostikovány a léčeny.

U dlouhodobé léčby kortikosteroidy je zásadní správné individuální zvážení poměru riziko/benefit pro každého pacienta.