Kazuistika pacienta s imunitní trombocytopenickou purpurou

38letý pacient měl diagnostikovanou imunitní trombocytopenickou purpuru (ITP) v listopadu 2008. V předchorobí nebylo zjištěno závažnější onemocnění, pravidelnou medikaci pacient neužíval. Diagnóze ITP předcházela flegmóna levého palce, která byla zaléčena antibiotiky. V době diagnózy byly zjištěny kožní krvácivé projevy s bleeding score 4, v krevním obraze přítomna hluboká izolovaná trombocytopenie 1×109/l. Komplexním vyšetřením vyloučeny sekundární příčiny trombocytopenie. Vyšetření kostní dřeně bylo cytologicky a histologicky ve shodě s diagnózou ITP, bez známek fibrózy. Pomocí průtokové cytometrie byly vyšetřeny protilátky proti trombocytům s negativním výsledkem. Dále prokázána zkrácená doba přežívání autologních trombocytů se zvýšenou periferní orgánovou aktivitou spřevahou zániku v játrech.

V 1. linii terapie byly aplikovány kortikosteroidy (methylprednisolon 500mg i.v. 3 dny a dále prednison 1mg/kg tj. 100mg/den p.o.) s přechodným vzestupem trombocytů na maximální hodnotu 89×109/l čtvrtý den terapie.

25. den terapie kortikosteroidy došlo k selhání léčby – v krevním obrazu přítomen počet trombocytů 1×109/l, klinicky měl pacient kožní a slizniční krvácivé projevy (bleeding score 4).

Ve 2. linii léčby byly aplikovány vysoké dávky imunoglobulinů 0,4g/kg/den i.v. po dobu 5 dní (celková dávka 190g) s přechodným vzestupem trombocytů na maximum 113×109/l devátý den a s vymizením krvácivých projevů.

Vzhledem ke krátkodobému efektu a opětnému poklesu trombocytů byla v 16tý den zahájena 3. linie terapie monoklonální protilátkou antiCD20, tj. Rituximabem ve standardní dávce 375mg/m2. Celkem aplikováno šest dávek v týdenních intervalech. Maximální dosažená hodnota trombocytů byla 41×109/l, následně došlo k rychlému poklesu počtu trombocytů.

Při neúčinnosti léčby monoklonální protilátkou byla zahájena terapie 4. linie cyklosporinem A p.o., dávka byla upravována dle aktuálních hladin. Pacient léčen celkem cyklosporinem A deset týdnů s krátkodobým efektem a s přechodným vzestupem trombocytů na maximum 52×109/l.

Vzhledem ke ztrátě odpovědi byla zahájena 5. linie terapie romiplostimem 3μ/kg podkožně (při počtu trombocytů 12×109/l). Při této terapii již po týdnu dosažena kompletní remise (trombocyty 177 x109/l), která trvá 20týdnů. Pacient je na této terapii bez závažných komplikací a ve srovnání s předchozími liniemi léčby odpověď trvá nejdéle.

U ITP je neadekvátní odpověď megakaryopoézy na nedostatek trombocytů v periferní krvi s relativním nedostatkem endogenního trombopoetinu. Romiplostim je Fc-peptidový fúzní protein, který zvyšuje počet trombocytů tím, že stimuluje megakaryopoézu a trombopoézu vazbou a aktivací trombopoetinového receptoru. Zároveň neindukuje tvorbu autoprotilátek, protože nemá homologní sekvence s trombopoetinem.

Literatura:

Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, et al.: Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood. 2009 Mar 12;113(11):2386-93.

Kuter DJ, Mufti GJ, Bain BJ, et al.: Evaluation of bone marrow reticulin formation in chronic immune thrombocytopenia (ITP) patients treated with romiplostim. Blood. 2009 Aug 11.

Ipema HJ, Jung MY, Lodolce AE: Romiplostim management of immune thrombocytopenic purpura. Ann Pharmacother. 2009 May;43(5):914-9.

Stasi R, Evangelista ML, Amadori S: Novel thrombopoietic agents: a review of their use in idiopathic thrombocytopenic purpura. Drugs. 2008;68(7):901-12.

Stasi R, Evangelista ML, Stipa E, et al.: Idiopathic thrombocytopenic purpura: current concepts in pathophysiology and management. Thromb Haemost. 2008 Jan;99(1):4-13.

Kuter DJ: New drugs for familiar therapeutic targets: thrombopoietin receptor agonists and immune thrombocytopenic purpura. Eur J Haematol Suppl. 2008 Feb;(69):9-18.

Nurden AT, Viallard JF, Nurden P: New-generation drugs that stimulate platelet production in chronic immune thrombocytopenic purpura. Lancet. 2009 May 2;373(9674):1562-9.

Burzynski J: New options after first-line therapy for chronic immune thrombocytopenic purpura. Am J Health Syst Pharm. 2009 Jan 15;66(2 Suppl 2):S11-21.

Khellaf M, Michel M, Schaeffer A, et al.: Assessment of a therapeutic strategy for adults with severe autoimmune thrombocytopenic purpura based on a bleeding score rather than platelet count. Haematologica. 2005 Jun;90(6):829-32.

MUDr. Eva Konířová

MUDr. Heidi Móciková, Ph.D.

I. interní klinika – klinika hematologie 1. LF UK a VFN Praha