Helicobacter pylori a imunitní trombocytopenie

MUDr. Antonín Hluší, Ph.D.
Hemato-onkologická klinika FN Olomouc
Imunitní trombocytopenie (ITP) je získané, imunologicky podmíněné onemocnění charakterizované izolovaným poklesem počtu krevních destiček. Etiopatogeneza ITP není dosud spolehlivě objasněna, je známo několik patogenetických mechanismů, které vedou k trombocytopenii. Mezi hlavní patří antitrombocytárními protilátkami mediovaná destrukce trombocytů, přímé cytotoxické působení T-lymfocytů a nedávno prokázaný relativní nedostatek endogenního trombopoetinu. Na seznam možných příčin vedoucích k aktivaci autoimunitních procesů namířených proti vlastním trombocytům přibyla v posledním desetiletí i infekce Helicobacter pylori (HP).

Helicobacter pylori je gram-negativní bakterie, která kolonizuje žaludek u více než 50 % lidské populace. HP byla potvrzena jako kauzální příčina aktivní chronické gastritidy a představuje důležité příčinné agens při vzniku peptického žaludečního a duodenálního vředu. Pro prokázaný podíl na vzniku adenokarcinomu a MALT lymfomů je HP infekce považována za jeden z karcinogenů. Vztah mezi infekcí HP a vznikem imunitní trombocytopenie je méně jasný. Pro její možný vliv v etiopatogeneze ITP svědčí výsledky několika studií, ve kterých byl prokázán vzestup počtu trombocytů po eradikaci helikobakterové infekce (Gasbarini 1998, Kohda 2002). Studie amerických autorů (Michel 2004, Ahn 2006) popsané zlepšení průběhu ITP ale nepotvrdily. Nejvíce prací potvrzujících kauzální vztah HP a ITP pochází z Japonska, Španělska a Itálie. Prevalence HP infekce u pacientů s ITP se liší geograficky (70 % Japonsko, 22 % Severní Amerika) i podle věku (u dětských pacientů je zřetelně menší). Podobně jako u běžné populace i u pacientů s ITP prevalence infekce HP roste s věkem.

Pro vysvětlení patogenetických mechanismů vzniku trombocytopenie u HP infekce existuje několik hypotéz. Mezi hlavní patří model molekulární mimikry, dle kterého může několik antigenů bakterie HP indukovat vznik protilátek zkříženě reagujících s některými trombocytárními gykoproteinovými antigeny. V molekulárních studiích byl jako jeden z možných antigenů prokázán CagA (virulentní faktor důležitý v primární kolonizaci a indukci infekce HP). Jiná hypotéza poukazuje na zvýšení Fc-dependentní fagocytózy trombocytů v přítomnosti antitrombocytárních protilátek a současné HP infekce, kde bakteriální lipopolysacharidy fagocytózu trombocytů zřetelně zvyšují. Další studie poukazují na úlohu IgG protilátek proti HP, které vedou k indukci aktivace destiček a následně k jejich zvýšené agregaci a apoptóze, což vede k redukci počtu cirkulujících trombocytů. Z dalších možných mechanismů podílejících se na vzniku nebo perzistenci ITP je potenciální patogenetická role přisuzována indukci Th-1 fenotypu, který vytváří vhodné prostředí pro vznik a přetrvávání autoimunitního procesu. Některé studie spekulují rovněž o možné genetické predispozici k ITP u HP infekce spojené s některými HLA genotypy.

Léčebnou odpověď na eradikační léčbu HP infekce u pacientů s ITP hodnotili v meta-analýze 25 studií Stasi a Provan (Hematology 2008) celkem u 779 pacientů. K eradikaci HP byla v uvedených studiích použita standardní kombinace amoxicilin, klaritromycin a inhibitor protonové pumpy, většinou podávané po dobu 1-2 týdnů. Eradikace byla úspěšná u téměř 85 % přeléčených pacientů s ITP. Celková odpověď se zvýšením počtu trombocytů (parciální i kompletní remise) byla zaznamenána u 53 % pacientů, nicméně rozptyl v dosažených odpovědích byl maximální (0 % – studie ze Severní Ameriky, 100 % – studie z Itálie). Rozporuplné výsledky retrospektivních studií vedly japonské autory (Asahi 2006) k provedení prospektivní studie hodnotící efekt eradikační terapie u 37 pacientů s ITP. Kompletní remise nad 100×109/l bylo dosaženo u 16 (62 %) z 26 HP-pozitivních pacientů, zatímco z podskupiny HP-negativních pacientů nebyla remise dosažena u žádného z nich. Meta-analýza zkoumala rovněž možné prediktory léčebné odpovědi na eradikaci HP. Lepší odpovědi bylo dosahováno u pacientů s kratší dobou od stanovení diagnózy ITP. Pacienti s velmi nízkými počty trombocytů (<30×109/l) měli menší šanci na dosažení vzestupu počtu trombocytů. Ostatní hodnocené klinické parametry (věk, pohlaví, předešlé léčebné modality včetně kortikosteroidů a splenektomie) se pro predikci léčebné odpovědi nejevily jako významné. V komentáři výrazných geografických rozdílů v léčebných odpovědích na eradikační léčbu HP autoři poukazují na vysokou prevalenci HP u pacientů s ITP v zemích, kde bylo léčbou dosaženo odpovědi u významné části pacientů (Japonsko, Itálie), a naopak nízký výskyt HP infekce u ITP pacientů v zemích s neprokázaným efektem eradikační terapie (Severní Amerika, Španělsko).

Dostupné poznatky o potenciálním etiopatogenetickém působení HP infekce u pacientů s ITP vyvolávají řadu zatím nezodpovězených otázek. Ani dosavadní zkušenosti s eradikační terapií HP infekce u těchto pacientů nepřinesly konzistentní výsledky a významně se geograficky liší. Vzhledem k relativně jednoduché diagnostice je detekce infekce Helicobacter pylori u dospělých řadou expertů doporučována. Pro diagnostiku HP infekce mají být voleny spolehlivé metody, jako jsou ureázový dechový test, vyšetření HP antigenu ze stolice, popř. přímý průkaz HP bakterie při histologickém vyšetření. Sérologická diagnostika není považována za spolehlivou. Přínos rutinního testování u dětí literární data, s výjimkou oblastí s vysokou prevalencí, nepotvrdila. Na základě současných poznatků je eradikační léčba HP infekce u pozitivních pacientů proto běžně doporučována.
Poslední mezinárodní doporučení pro diagnostiku a léčbu ITP z roku 2010 (Provan et al.) testování a případnou eradikační léčbu HP infekce u dospělých pacientů jednoznačně doporučují.